●お名前（ふりがな）
●ニックネーム（スクール期間中は本名ではなくニックネームで呼びあいます。
日常のしがらみをできるだけ切り離し、新しい自分づくりを目指します。そのため、本名由来ではない新しいネームをご考案ください）

●小学校名
●学年
●性別
●郵便番号
●ご住所
●保護者様氏名
●保護者様連絡先電話番号
●保護者様のメールアドレス
●情報連絡手段の希望
（）メール
（）LINE
（）両方
※ここより以下は、2回目以降の方もご記入ください。

●新聞・TV取材時、および教室PR用公開動画・チラシへの顔出し
（）OK
（）NG

＜参加希望のコースは？＞
全日程の昼食代・工作等の材料費等すべて含みます
同居されているご兄弟同時申込時、参加日程の少ない2人目以降を家族割適応しますのでお得です
サマースクール実施期間：7月24日〜8月24日の平日19日間

7/24（月）遠足（ソラカケルでアスレチック：神戸）
（）12,500円 （）家割11,000円

7/25（火）F教室
（）5,000円 （）家割3,500円

7/26（水）遠足（大原工房で染色）
（）12,500円 （）家割11,000円

7/27（木）F教室
（）5,000円 （）家割3,500円

7/28（金）午前：F教室・午後：四条大宮和太鼓教室
（）6,500円 （）家割5,000円

7/31（月）遠足（北山源流で川遊び）
（）11,000円 （）家割9,500円

8/1（火）F教室
（）4,500円 （）家割3,000円

8/2（水）午前：F教室・午後：四条大宮和太鼓教室
（）6,500円 （）家割5,000円

8/3（木）遠足（PANZAてんしばi:naでボルダリング）
（）11,000円 （）家割9,500円

8/7（月）F教室
（）4,500円 （）家割3,000円

8/18（金）F教室
（）4,500円 （）3,000円

8/22（火）F教室
（）4,500円 （）家割3,000円

8/23（水）F教室
（）4,500円 （）家割3,000円

8/24（木）午前：F教室午後：北文化会館（スタジオムジカ）
（）5,500円 （）家割4,000円
※午後のスタジオムジカのみ参加は（）1,500円（家族割なし）

合計　円